ACTUALIZACION

DIAGNOSTICO NEUROFISIOLOGICO DE LA ENFERMEDAD DE NEURONA MOTORA

La ELA es una enfermedad progresiva de las neuronas motoras superior e inferior y es la forma más frecuente de enfermedad de neurona motora. Las pruebas neurofisiológicas en la ELA han de guiarse por las manifestaciones clínicas halladas en la exploración física. Los criterios diagnósticos más sensibles y específicos para el diagnóstico de la ELA se basan en los criterios revisados de El Escorial en combinación con las modificaciones de categorías diagnosticas de Awaji. Los estudios de conducción nerviosa y la electromiografía con aguja siguen siendo las pruebas diagnósticas más importantes para el diagnóstico de ELA. Los primeros se utilizan principalmente para descartar otros procesos, y la segunda para establecer la evidencia de denervación activa o reinervación crónica extensas.

CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA

La esclerosis lateral amiotrófica es una enfermedad neurodegenerativa progresiva de las neuronas motoras superiores e inferiores. Su incidencia global es de 1,5 por 100000, con una proporción varón/mujer de aproximadamente 1.5. Aunque surgen pacientes ocasionales menores de 25 años, la incidencia aumenta tras los 40 años y no decrece ostensiblemente en la población anciana. Aproximadamente un 10 % de los casos son familiares e incluyen patrones autosómicos recesivos, ligados al cromosoma x o autosómicos dominantes, siendo el más frecuente el autosómico dominante. La mutación inicial causante primero descrita era una mutación puntual en el gen que codifica la enzima SOD1; desde este descubrimiento en 1993, se han descrito más de 75 mutaciones distintas. Más recientemente, se ha descrito una expansión repetitiva del marco abierto de lectura del gen 72 del cromosoma 9 (C9orf72), y probablemente sea la mutación más frecuente en los casos familiares con o sin demencia frontotemporal. El restante 90% de casos son esporádicos o idiopáticos.

El único factor de riesgo es al aumento de edad, muy inespecífico para tener utilidad clínica. La ELA esporádica se ha relacionado con el tabaquismo, el servicio militar, el trabajo en la industria y agricultura, o con periodos de ejercicio muscular intenso, pero no se han establecido una relación causal o  un factor de riesgo definitivos. Se han identificado factores de riesgo genéticos múltiples en la ELA esporádica, incluyendo la duplicación del gen 1 de la supervivencia de las motoneuronas y la repetición expansiva del trinucleótido del gen de la ataxina 2. Las expansiones repetitivas del hexanucleótido del gen C9orf72 no se asocian solamente a la ELA familiar, sino que se encuentra en aproximadamente un 5 a un 7% de casos aparentemente esporádicos.

Se desconoce la causa de la ELA esporádica, y muchos de los defectos genéticos múltiples que causan la ELA lo hacen de una forma aún poco clara. El hecho de que la mutación de la SOD1 cause la ELA ha planteado la cuestión del papel del estrés oxidativo en la ELA, ya que la SOD1 es un eliminador ubicuo de radicales libres en los tejidos neuronales o extraneuronales. Sin embargo, está claro que las mutaciones de la SOD1 causan la enfermedad a resultas de un aumento de su actividad tóxica, más que de una reducción de la actividad de la proteína SOD1. Se ha destacado una disfunción mitocondrial precoz en modelos genéticos, y posiblemente juegue un papel en la vía de la enfermedad. En varios modelos se ha demostrado una exotoxicidad por excesiva activación de los receptores de glutamato, causada al menos en parte por la reducción de la recaptación de glutamato en áreas cerebrales dañadas por la ELA. Esto provoca un aumento del calcio intracelular que desencadena un daño mitocondrial y de los ácidos nucleicos, y finalmente la muerte neuronal. Se ha detectado en anatomía patológica la deficiente agregación de proteínas, y varias mutaciones causantes, recientemente descritas en los genes para fusión en sarcoma (FUS), la proteína-43 de unión al DNA TAR (TDP-43) y potencialmente el C9orf72, producen una proteína anómala que se deposita en el citoplasma de las neuronas motoras. Ya que estos genes poseen un papel principal en la transferencia del ARN, se ha sugerido como una causa potencial de ELA el déficit de esta función.

El riluzol (Rilutek), que reduce la exotoxicidad inducida por el glutamato, es el único fármaco que ha mostrado incidir sobre el curso de la ELA. La muerte habitualmente tiene lugar por insuficiencia de la musculatura respiratoria o complicaciones secundarias a la disfagia, con una supervivencia media desde el momento del diagnóstico de 3 a 5 años. Aproximadamente el 10% de los pacientes con ELA vivé más allá de los 10 años, pero son comunes la naturaleza progresiva e irreversible de la enfermedad, la significativa morbididad y el impacto en la familia y la sociedad.

La presentación clínica de la ELA es variada, dado el número de regiones del cuerpo y el predominio de síntomas y signos de neurona motora superior (NMS) frente a los de la neurona motora inferior (NMI) que son posibles. Nos referimos a ELA con afectación de cuatro regiones cuando incluye a neuronas motoras con distribución bulbar, cervical, torácica o lumbosacra. Una cualidad fundamental de la ELA es la presencia de hallazgos de NMS y NMI que se extienden sin remisión para finalmente afectar a múltiples segmentos o regiones, con frecuencia según un patrón predecible. Los hallazgos de NMS incluyen espasticidad muscular, definida como un aumento del tono muscular que ofrece una resistencia al estiramiento y provoca rigidez y lentitud de movimientos con escasa debilidad, y aumento de los reflejos osteotendinosos. Una característica curiosa de la disfunción de NMS es la afectación pseudobulbar. Esta se manifiesta con accesos repentinos de risa o llanto involuntarios excesivos o incongruentes con el estado de ánimo, causados por pérdida de la inhibición cortical sobre los centros bulbares que controlan la respiración y la mímica facial asociados a tales emociones, a través de lesiones corticobulbares bilaterales, o a través de la interrupción del control corticocerebelar de las expresiones afectivas.

DIAGNOSTICO NEUROFISIOLOGICO

El diagnóstico de la ELA es clínico, pero se apoya es los estudios neurofisiológicos, que pueden ayudar tanto a descartar otros diagnósticos posibles como mostrar anomalías características en áreas clínicamente no afectas. Los estudio neurofisiológicos de aplicación habitual, como la electromiografía con aguja (EMG) y los estudios de conducción nerviosa (VCN) identifican directamente la patología de la NMI, y en el mejor de los casos sugieren patología de NMS a través de la observación de una activación disminuida en el EMG. Tales estudios pueden descartar de entrada otras causas de síntomas similares (Tabla 1) y descubrir una afectación subclínica de NMI, todo lo cual puede acelerar el proceso diagnóstico y aumentar la sensibilidad diagnóstica.

Tabla 1: enfermedades que se asemejan a la enfermedad de neurona motora

Enfermedad	Presentación	Características distintivas	Papel de los estudios neurofisiológicos
Radiculomielopatía cervical	Disfunción de NMI en el nivel de la estenosis con hallazgos de NMS por debajo	Cervicalgia y síntomas sensitivos radiculares en los brazos	Ausencia de hallazgos EMG en los músculos bulbares o paravertebrales torácicos
Estenosis cervical y lumbar combinadas	Igual que la anterior, con hallazgos de NMI también en miotomos lumbosacros	Cervicalgia y lumbalgia, síntomas radiculares sensitivos en brazos y piernas	Ausencia de hallazgos EMG en los músculos bulbares o paravertebrales torácicos
Síndrome de fasciculaciones benignas	Fasciculaciones abundantes, difusas o localizadas; calambres	Exploración neurológica normal	No otros hallazgos EMG excepto potenciales de fasciculación
Neuropatía motora multifocal con bloqueos de la conducción	Debilidad en las extremidades de NMI, habitual en las superiores	Exploración neurológica normal	Bloqueos de conducción en lugares exentos de atrapamientos
Miopatías inflamatorias	Debilidad en las extremidades de NMI; disfagia	Miositis con cuerpos de inclusión: debilidad de flexor de los dedos, cuádriceps Polimiositis o dermatomiositis: debilidad muscular proximal	Potenciales de fibrilación/ondas agudas positivas; potenciales de unidad motora de duración y amplitud pequeñas y ocasionalmente neuropáticos (sólo en la de cuerpos de inclusión) con reclutamiento normal

La revisión de los criterios diagnósticos de la ELA ilustra la importancia de hacer patente una pérdida subclínica de NMI con los estudios neurofisiológicos, particularmente con la EMG. Los criterios neurológicos de la  Federación Mundial de El Escorial, propuestos al por primera vez en 1994 y revisados en el 2000 (tablas 2 y 3) se encuentran aún vigentes, con dos modificaciones fundamentales propuestas en diciembre de 2006 durante una reunión de consenso en Awaji-shima, Japón, patrocinada por la Federación Internacional de Neurofisiología  Clínica.

Tabla 2: Principios diagnósticos de los criterios revisados de El Escorial

Presencia	Ausencia
Evidencia de degeneración de NMI en los exámenes clínicos, neurofisiológicos o neuropatológicos	Evidencia neurofisiológica o patológica de otra enfermedad que pueda explicar los signos de degeneración de NMI o de NMS
Evidencia de disfunción de NMS en la exploración clínica	Evidencia de otra enfermedad por neuroimagen que pueda explicar los signos clínicos o neurofisiológicos observados
Extensión progresiva de los síntomas o signos dentro de una región o a otras regiones,  ya sea en la historia, en la exploración física o en las pruebas neurofisiológicas

Tabla 3: Categorías diagnósticas en los criterios revisados de El Escorial

Categoría de ELA	Hallazgos de NMS regiones con exploración física	Hallazgos de NMI regiones con exploración física	Otros tests
Clínicamente definida	3	+ 3
Clínicamente probable	2 Algunos signos de NMS rostrales a los signos de NMI	+ 2
Clínicamente probable en base a pruebas complementarias	1 Al menos 1	+ 1 Ó 0 +	+ Denervación   + aguda o crónica en dos extremidades al menos en EMG
Clínicamente posible	1 Al menos 2	+ 1 Ó 0
Definida familiar en base al laboratorio	1	+ 1	+ Mutación genética documentada

La utilización de la EMG para revelar una disfunción subclínica de NMI en forma de denervación activa con reinervación compensatoria crónica en el mismo músculo puede cambiar el diagnóstico de ELA desde el grado de “ELA Posible” a “ELA Clínicamente Probable en Base a  Pruebas Complementarias”. Una limitación de los criterios de El Escorial revisados es que no es suficiente demostrar disfunción de NMI sólo con EMG en una extremidad, sino que la categoría de “ELA Clínicamente Probable en base a Pruebas Complementarias” requiere la demostración de disfunción de NMI con el examen físico. Otra limitación es que los criterios de El Escorial restringen la evidencia EMG de denervación aguda a los potenciales de fibrilación o a las ondas agudas positivas, que pueden no ser demostrables en la musculatura bulbar y en aquéllos músculos con trofismo y fuerza normales. Estas limitaciones han contribuido al hecho de que el 22% de los pacientes mueren por ELA sin que se les haya asignado un nivel de certeza acerca de la enfermedad más allá del nivel de “ELA Clínicamente Posible”.

Para aumentar la sensibilidad al detectar un diagnóstico probable o definitivo de ELA, se han propuesto recientemente los criterios de Awaji (Tabla 4). Usando estos criterios, los hallazgos EMG de disfunción de NMI, específicamente a la denervación activa con reinervación crónica en un músculo, se le asigna una significación diagnóstica equivalente a los hallazgos de disfunción de NMI en la exploración física. Ello elimina la necesidad de la categoría de “ELA Probable Basada en Exámenes Complementarios” y se basa en la observación de que la EMG es una extensión de la exploración física para detectar características de denervación o reinervación.

Tabla 4: Modificaciones de Awaji de las categorías diagnósticas de los criterios revisados de El Escorial

Categoría de ELA	Hallazgos de NMS Regiones a En la exploración física		Hallazgos de NMI regiones a en la exploración física o neurofisiología b			Tests adicionales
Clínicamente definida	3	+	3
Clínicamente probable	2 Algunos signos  de NMS rostrales a la NMI	+	2
Clínicamente posible	1 Al menos 2	+ +	1 0
Familiar definida por laboratorio	1	+	1	+		Documentada genéticamente

^a son craneobulbar, cervical, torácica y lumbosacra

^b exámenes neurofisiológicos:

§  Evidencia de denervación aguda en forma de potenciales de fibrilación y ondas agudas positivas

Y

§  Evidencia de reinervación crónica en forma de potenciales de unidad motora voluntarios o aumento de amplitud, duración o polifasia, que puede mostrar un reclutamiento disminuido (si hay una disfunción añadida de NMS, puede no ser clara la disminución de reclutamiento)

O

§  Evidencia de reinervación crónica igual que la anterior, con evidencia de denervación aguda en forma de potenciales de fasciculación, preferiblemente de morfología compleja, o inestabilidad cuando se estudian con un filtro para altos y un retraso de disparo del barrido, lo cual sugiere su origen a partir de unidades motoras reinervadas.

Aunque no se han sugerido cambios sobre los principios generales de los criterios de El Escorial (ver Tabla 2), los criterios de Awaji estipulan que las categorías diagnósticas de ELA deberían definirse por la evidencia clínica o neurofisiológica de disfunción de NMI, y disfunción de NMS, en determinado número de regiones. Específicamente, esto significa que al utilizar los criterios de Awaji, los músculos individuales que muestran denervación activa y crónica con reinervación se pueden usar neurofisiológicamente para ayudar al diagnóstico de ELA en conjunción con la exploración física, obviando la necesidad de demostrar cambios en la EMG con aguja en el total de una extremidad. Otro cambio más a partir de los criterios revisados de El Escorial es que usando los criterios de Awaji, en presencia de hallazgos neurogénicos crónicos en la EMG de un paciente con historia sugerente de ELA, los potenciales de fasciculación equivalen a los potenciales de fibrilación y ondas agudas positivas para denotar denervación aguda, especialmente si los potenciales de fasciculación son inestables o de morfología compleja. Los estudios que evalúan la utilidad de los criterios de Awaji comparados con los criterios revisados de El Escorial para el diagnóstico de ELA sugieren una mejoría de la sensibilidad del 28 al 61% sin modificaciones en la especificidad, que permanece en el 96%.

El diagnóstico neurofisiológico de la ELA comienza con la identificación de una historia y un examen físico que sugieren la enfermedad. El papel de los estudios de conducción nerviosa es el de ayudar a descartar otras causas de síntomas similares, tal y como requieren los principios generales de los criterios de El Escorial revisados y mejorados por los de Awaji. El papel de la electromiografía con aguja es el de establecer denervación aguda concomitante y reinervación crónica compensatoria en regiones específicas, de acuerdo a las especificaciones basadas en las modificaciones de Awaji.

ESTUDIOS DE LA CONDUCCIÓN NERVIOSA

Dado que la patología fundamental de la enfermedad es la pérdida de neuronas motoras seguida de una degeneración axonal retrógrada con reinervación, las características que no se encuentran en los estudios de conducción nerviosa en el caso de ELA son:

·        Evidencia de desmielinización o de bloqueos de conducción en los nervios motores. La evidencia de desmielinización sugiere patología del axón mielinizado en lugar de la neurona motora. La desmielinización se caracteriza por latencias distales prolongadas o enlentecimiento de la velocidad de conducción, con la advertencia de que la pérdida de axones motores más gruesos y rápidos puede causar una leve prolongación de la latencia distal (aunque no más de un 130% sobre el límite superior de la normalidad) o de un leve enlentecimiento de la velocidad de conducción (pero no menos del 75% por debajo del límite inferior de la normalidad). El bloqueo de conducción de los nervios motores en áreas no asociadas a atrapamientos, con normalidad de los nervios sensitivos, sugiere neuropatía motora multifocal con bloqueos de conducción, una neuropatía desmielinizante de origen inmune que responde a las inmunoglobulinas intravenosas. El bloqueo de la conducción, que se distingue de la dispersión temporal normal, se define como una caída del área del potencial de acción muscular compuesto mayor del 50% entre sitios de estimulación proximales y distales.

·        Anomalías de la conducción nerviosa sensitiva. Los nervios sensitivos típicamente no se afectan en la ELA. Las anomalías de la conducción nerviosa sensitiva en un paciente con enfermedad de neurona motora sugieren un diagnóstico de atrofia muscular bulboespinal ligada al cromosoma X, también denominada enfermedad de Kennedy. La enfermedad de Kennedy es una forma lentamente progresiva  de la atrofia muscular espinal, encontrándose en varones en la tercera a quinta década de sus vidas con degeneración de neurona motora inferior en la musculatura bulbar y proximal de las extremidades. A diferencia de otras enfermedades de la neurona motora, la enfermedad de Kennedy se asocia a potenciales de acción nerviosa sensitivos de baja amplitud o ausentes causados por degeneración de los ganglios de raíces dorsales. Las anomalías de los potenciales sensitivos también deberían de llevar a considerar otros diagnósticos, incluyendo plexopatías, y neuropatías periféricas y neuropatías con atrapamientos múltiples. También es posible que un paciente de ELA sufra una neuropatía periférica o por atrapamiento sin relación con la enfermedad.

Características de los estudios de conducción nerviosa consistentes con ELA:

·        Amplitudes motoras normales o disminuidas. La reducción de amplitudes motoras refleja la pérdida axonal, pero no distingue entre lesiones de la neurona motora, raíces nerviosas, plexo o nervio periférico. La pérdida de neuronas más rápidas de mayor diámetro puede causar una prolongación de la latencia distal hasta pero no mayor del 130% del límite superior de la normalidad, o una disminución de la velocidad de conducción no menor del 75% del límite inferior de la normalidad.

·        Amplitudes normales de los potenciales de acción nerviosa sensitivos. Aunque de esperar en la ELA, esto también puede suceder en radiculopatías cervicales o lumbares, dado que estas lesiones son proximales a los ganglios dorsales.

·        Latencias de las ondas F normales. Las ondas F, que representan la estimulación antidrómica del 1 al 5% de las neuronas motoras en el asta anterior de la médula espinal, suelen ser normales en el inicio del curso de la ELA. Con la progresión de la enfermedad y la pérdida de neuronas motoras del asta anterior, pueden verse anomalías de las respuestas F. La falta de persistencia, definida como menos del 50% de ondas F obtenidas por número de estímulos, y la repetición de morfologías F similares por la estimulación de las mismas unidades motoras, reflejan el remanente disminuido de unidades motoras por la pérdida de neuronas motoras. Si se pierden las unidades motoras más grandes y rápidas, la latencia de la respuesta F puede encontrarse ligeramente prolongada. Las anomalías de las respuestas F en realidad son más probables en las radiculopatías que en la enfermedad de neurona motora, aunque no se puede utilizar para distinguir ambas entre sí.

RECOMENDACIONES PARA LOS ESTUDIOS DE CONDUCCIÓN NERVIOSA

Como mínimo, los estudios de conducción nerviosa de un paciente con sospecha de ELA deberían de incluir el examen de al menos un nervio motor con estudio de respuesta F y un nervio sensitivo en una extremidad superior y una inferior en el lado más sintomático. Si la sospecha de neuropatía multifocal motora con bloqueos de conducción es alta, deberían de estudiarse múltiples nervios en la extremidad superior e inferior, con estimulación tan proximal como sea posible.

ELECTROMIOGRAFIA CON AGUJA

La característica típica de la ELA con la EMG es la pérdida activa y crónica de neuronas motoras inferiores que inervan músculos con inervación de múltiples raíces y extendida desde una región inicial a otras regiones. Aunque los estudios de conducción nerviosa se utilizan en primer término para descartar otras causas con similares síntomas, como radiculopatías y neuropatías, la EMG con aguja es necesaria de primera mano para establecer la evidencia de denervación en curso y reinervación crónica compensatoria. La exploración neurofisiológica es particularmente útil para descubrir una evidencia subclínica en este proceso, por lo que la EMG con aguja no debería limitarse al examen de músculos o regiones en las que la disfunción de neurona motora inferior es clínicamente aparente.

La evidencia de denervación aguda en la ELA a través de la EMG con aguja incluye:

·        Fibrilaciones y ondas agudas positivas. En la ELA, estas ondas reflejan la despolarización espontánea de una fibra muscular desnervada en reposo. Aunque son patológicas, pueden observarse en otras condiciones de denervación, como las radiculopatías o neuropatías axonales, y en miopatías en las que sucede necrosis muscular, como en las polimiositis.

·        Potenciales de fasciculación. Estos potenciales reflejan las descargas espontáneas e involuntarias de una unidad motora única, y como tales pueden surgir de la neurona motora o de su axón, y se consideran como el signo principal de la ELA. Sin embargo, pueden constituir un hallazgo benigno en músculos normales, en el contexto de un examen neurológico normal de rutina, y sin otros hallazgos que sugieran denervación aguda o crónica en el EMG, como en el caso del síndrome de fasciculaciones benignas. Desafortunadamente, no hay una forma definitiva de distinguir entre potenciales de fasciculación benignos o patológicos. Sin embargo, los potenciales de fasciculación patológicos suelen presentar una frecuencia de activación más regular, y una morfología de los potenciales de unidad motora caracterizados por aumento de amplitud, polifasia y duración. Los potenciales de fasciculación patológicos  también suelen ser complejos e inestables, con picos que aparecen y desaparecen durante la observación continua. Las descargas acopladas que aparecen a más de 10 milisegundos tras la descarga inicial son también sospechosos de un proceso patológico. Como tales, estos complejos y los potenciales de fasciculación inestables tienen igual peso como signos de denervación que los potenciales de fibrilación o las ondas agudas positivas cuando se observan en el contexto de cambios neurogénicos crónicos en la EMG, en los criterios modificados de Awaji para el diagnóstico de la ELA.

Evidencias de denervación crónica en la ELA en la EMG con aguja: incluyen los siguientes cambios morfológicos en los potenciales de unidad motora:

·        Aumento de duración. El aumento de duración se debe al proceso de reinervación por ramificaciones axonales colaterales, ya que la duración refleja el número de fibras musculares dentro de la unidad motora, que aumenta a medida que las unidades motoras con axones intactos reinervan fibras musculares adyacentes de una unidad motora denervada.

·        Aumento de polifasia. Los potenciales de unidad motora suelen ser polifásicos en la ELA, aunque en procesos de progresión muy lenta, pueden ser escasamente frecuentes. La polifasia se define como más de cuatro fases en un potencial de unidad motora y puede tener lugar como hecho normal en hasta un 10% de los potenciales de unidad motora en un músculo determinado, y hasta el 25% en el deltoides. La polifasia más allá de este rango normal es un signo de asincronía de los disparos de las fibras musculares de una unidad motora, reflejando el proceso de reinervación a través de ramificaciones colaterales a partir de axones normales adyacentes tras la denervación de una unidad motora.

·        Aumento de amplitud. La amplitud aumenta en un músculo crónicamente reinervado debido a la expansión del territorio de la unidad motora. Dependiendo de la proporción de progresión del proceso de la enfermedad, se pueden ver también potenciales de unidad motora anormalmente pequeños, lo cual refleja la incapacidad de axones individuales de soportar un número normal de ramificaciones nerviosas. Esto suele ser un reflejo de la enfermedad del axón justo antes de la muerte de la neurona asociada.

·        Disminución de reclutamiento. La disminución de reclutamiento de las unidades motoras refleja la pérdida de potenciales de unidad motora y manifiesta un disparo incrementado de un número inapropiadamente bajo de potenciales de unidad motora cuando el músculo es obligado a generar una mayor fuerza de contracción. Con la pérdida de neuronas motoras, una observación frecuente es que se aprecia un número reducido de unidades motoras de frecuencia rápida de disparo cuando el sujeto ejerce un esfuerzo máximo o casi máximo. La disminución del reclutamiento de unidades motoras suele ser un indicador precoz y sensible de las anomalías de neurona motora inferior.

·        Inestabilidad de los potenciales de unidad motora. Esto suele reflejar la pérdida rápida de unidades motoras y no siempre se observa. Puede reflejar un proceso más agresivo. La inestabilidad de los potenciales de unidad motora se observa subjetivamente cuando un potencial de unidad motora activado voluntariamente cambia en relación al número de picos o en la amplitud de picos individuales de potencial a potencial. Esto puede caracterizarse más objetivamente midiendo el jitter y el bloqueo de potenciales de unidad motora con un retraso del inicio de la línea de barrido. La inestabilidad del potencial de unidad motora, aunque frecuente, no es específica del diagnóstico de ELA.

RECOMENDACIONES PARA EL EXAMEN MEDIANTE ELECTROMIOGRAFÍA CON AGUJA

Como mínimo, es estudio de electromiografía con aguja de un paciente con sospecha de ELA debería de incluir el examen de al menos tres extremidades, escogiendo músculos inervados por al menos dos raíces nerviosas distintas, y nervios periféricos y músculos distales y proximales. Adicionalmente, se debería examinar al menos un músculo bulbar, tal como un músculo facial, el masetero o la lengua. Finalmente, la electromiografía con aguja debería realizarse en al menos dos músculos paravertebrales torácicos.

OTROS ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS

La estimación del número de unidades motoras (MUNE), una técnica sensible para identificar la pérdida de neuronas motoras inferiores, particularmente antes del inicio de la debilidad clínica, no suele realizarse de rutina y se utiliza fundamentalmente el en ámbito de la investigación. Puede usarse como un marcador de la progresión de la ELA, ya que puede relacionarse con el pronóstico, especialmente el de supervivencia. Una técnica recientemente descrita estandarizada para MUNE incremental en múltiples puntos genera unos datos muy reproducibles, y puede realizarse con equipos básicos de neurofisiología con mínimas molestias para el paciente a través del uso de bajas intensidades de estímulos. Cuando se estudia en porcentajes sobre una línea base, esta medición del deterioro en la ELA puede compararse favorablemente con la escala de esclerosis lateral amiotrófica revisada.

La estimulación magnética transcraneal examina fisiológicamente la neurona motora superior. Un pulso magnético corto se administra a la corteza motora, lo cual induce una corriente eléctrica capaz de excitar las neuronas corticomotoras o las interneuronas. La activación de estas células crea una descarga motora registrable en las extremidades como un potencial evocado motor. El tiempo de conducción central se deriva de sustraer el tiempo de conducción periférica de la latencia total de la respuesta. La prolongación del mismo puede reflejar una pérdida de axones corticoespinales. El tiempo de conducción periférica puede estimarse usando las respuestas F, o medirse directamente estimulando las raíces anteriores en su origen mediante el estimulador magnético. Se pueden realizar estudios similares usando la estimulación eléctrica de rutina, pero requiere el uso de electrodos de aguja colocados cerca de las raíces y este procedimiento es molesto para el paciente. Otro parámetro de la estimulación magnética transcraneal que se asocia con la ELA es el acortamiento del periodo silente cortical recogido de un músculo durante la contracción voluntaria. La duración del periodo silente cortical se evoca pidiéndole al sujeto que contraiga tónicamente el músculo a registrar. La estimulación del córtex motor induce un periodo de supresión de la contracción tónica conocido como periodo silente cortical. Esta es una función de las interneuronas inhibitorias corticales activadas durante la contracción voluntaria. La inhibición cortical reducida se ha descrito también en la ELA, medida mediante dos estímulos magnéticos pareados a varias latencias y observando la inhibición de la segunda respuesta por la primera en función del tiempo mediado entre los dos estímulos.

La estimulación magnética transcraneal puede usarse para medir la inhibición intracortical de intervalo corto y muestra una reducción en la ELA, sugiriendo una hiperexcitabilidad cortical por la disfunción de los canales iónicos. La inhibición intracortical de intervalo corto es el aumento de estímulo magnético necesario para generar un potencial evocado motor constante, cuando un estímulo condicionado representante de un porcentaje elegido del umbral motor de reposo es aplicado por primera vez. La reducción de la inhibición intracortical de intervalo corto a través de una variedad de estímulos subumbrales se correlaciona con las reducciones del umbral motor de reposo y el aumento de la relación potencial evocado motor/potencial compuesto motor, sugiriendo que la disminución de la red inhibitoria cortical que resulta en una hiperexcitabilidad cortical está mediada a través de la reducción de las interneuronas inhibitorias corticales y la excesiva excitación cortical.

Las técnicas de umbral en trenes son aplicables al estudio de la neurona motora inferior en la ELA. Se elige un criterio de respuesta para un nervio mixto, tal como el porcentaje de la respuesta motora máxima. Entonces la intensidad de estímulo requerida para mantener tal criterio de respuesta se mide mientras se varía la duración del estímulo (relación fuerza – duración) o antes o después de administrar un estímulo condicionante hiperpolarizante o despolarizante bajo el umbral de activación (adición latente si el estímulo condicionante es breve, y electrotono de umbral si es prolongado). Las diferencias en la excitabilidad de la membrana axonal observada con el tren de umbrales reflejan los procesos nodales e internodales a través de los canales iónicos. Las constantes de tiempo prolongadas de fuerza – duración y la adición latente reflejan una conductancia persistente del canal del sodio, mientras que el umbral de electrotono proporciona información sobre los procesos internodales, tales como la reducción de la conducción rápida del potasio. La hiperexcitabilidad de la neurona motora inferior puede apreciarse con las técnicas de trenes de umbral antes de las manifestaciones clínicas de actividad axonal espontánea, tales como fasciculaciones. En la actualidad, los trenes de umbral suponen una herramienta de investigación de los mecanismos básicos de hiperexcitabilidad en la ELA, y por tanto, de dianas terapéuticas. No son suficientemente específicas para contribuir al diagnóstico, y no se han estudiado en relación a la tasa de progresión, aunque el aumento de la constante de tiempo fuerza-duración y la adición latente se han relacionado con una supervivencia disminuida en la ELA.

RESUMEN

La ELA es una enfermedad diagnosticada principalmente en base a la clínica, ya que no se han identificado con claridad anomalías específicas en neuroimagen o de otros marcadores. La neurofisiología clínica, como extensión de la exploración neurológica, ha demostrado su utilidad para ayudar a establecer un diagnóstico, eliminando posibles enfermedades que mimetizan la ELA y proporcionando evidencia de anomalías en regiones corporales que puedan estar aún clínicamente no afectas. El diagnóstico neurofisiológico empieza por entender las características clínicas de la enfermedad, ya que la correlación clínica es importante para una interpretación precisa de los hallazgos neurofisiológicos. Para mejorar la sensibilidad de la evaluación neurofisiológica, se han propuesto los criterios de Awaji como una modificación de los criterios de El Escorial revisados, lo cual es comúnmente aceptado como estándar de oro para el diagnóstico de la ELA. Los criterios de Awaji incorporan hallazgos de la EMG con aguja de denervación en curso y reinervación en curso en las neuronas motoras inferiores en forma similar a los criterios del El Escorial, pero asignan una mayor importancia a la presencia de potenciales de fasciculación. Los estudios de conducción nerviosa se utilizan principalmente para descartar otras enfermedades que puedan simular una ELA, como la neuropatía motora multifocal. Aunque se han desarrollado técnicas para evaluar anomalías de las neuronas corticomotoras y para cuantificar la pérdida de neuronas motoras inferiores, siguen siendo herramientas de investigación y no han influenciado la práctica clínica.