VENTILACIÓN NO INVASIVA Y MARCAPASOS DIAFRAGMÁTICOS EN
LA ELA
Los cuidados
respiratorios y nutricionales constituyen el tratamiento más importante,
sintomático y de soporte para los pacientes de esclerosis lateral amiotrófica
(ELA). La ventilación no invasiva prolonga la supervivencia y mantiene la calidad
general de vida, y en la actualidad se considera el estándar del mantenimiento
de aquéllos pacientes cuya capacidad vital forzada es del 50% o menos. Sin embargo, esta técnica no está libre de
defectos: algunos pacientes simplemente no pueden tolerarla y otros sufren una
desincronización con su propia respiración, causando un trastorno respiratorio
durante el sueño. Finalmente, la ventilación no invasiva puede no compensar la
hipoventilación progresiva del paciente, llevando a la necesidad de plantear la
traqueostomía con ventilación invasiva o a cuidados paliativos.
El Sistema de
marcapasos diafragmático NeuRx 4/4 se ha diseñado como un dispositivo medico
auxiliar para mejorar la insuficiencia respiratoria causada por la debilidaddiafragmática especialmente en pacientes con lesiones de la médula espinal.
Se
implantan, a través de endoscopia, cuatro estimuladores en la superficie
inferior del diafragma justo sobre o en la proximidad de la unión neuromuscular
donde se observan las respuestas contráctiles óptimas. Se realizó un estudio
multicéntrico en pacientes con ELA, mostrando una prolongación de la
supervivencia en pacientes tratados con el sistema de marcapasos diafragmático
en comparación con datos publicados de evoluciones en pacientes con ventilación
no invasiva como grupo control. Basándose en estos estudios, la FDA aprobó su
uso compasivo en 2011. En aquel momento, un comentario urgió a favor de la
publicación científica de dicho estudio y la realización de estudios
adicionales aleatorizados con grupos control. Visto de forma retrospectiva, el
que no se publicaran datos del estudio original en medios científicos que
pudieran ser sometidos a una evaluación y revisión estrictas suponían un aviso
precoz.
Hasta donde puedo
saber, solo se han iniciado tres estudios aleatorizados independientes con
grupos control para investigar los marcapasos diafragmáticos en pacientes de
ELA y uno de ellos se ha publicado en el Lancet Neurology. En este estudio
realizado por Grupo de Estudio DiPALS, la combinación de ventilación no invasiva
y marcapasos era peor que la ventilación invasiva por sí sola para la
supervivencia (media de 11 meses frente a 22,5 meses; la razón ajustada de
riesgo es de 2,27, 95% de IC entre 1,22 – 4,25; p= 0.009). Los investigadores
no recomendaban el uso de marcapasos diafragmáticos en pacientes de ELA que
sufrían una hipoventilación. Los otros dos estudios se encuentran aún
pendientes.
Este artículo
ciertamente induce algunas preguntas importantes e intrigantes. Por qué los
resultados de este estudio difieren tanto respecto a los del estudio anterior,
que llevó a la FDA a autorizar su uso compasivo. Mientras que la autorización
de un fármaco por parte de la FDA normalmente requiere que se hagan dos
estudios importantes aleatorizados, la autorización de un dispositivo médico
no. Aunque nuestra responsabilidad es la de proporcionar lo antes posible a los
pacientes de una enfermedad devastadora como esta los tratamientos
farmacológicos o de otro tipo, también tenemos una obligación crucial de
protegerlos frente a tratamientos de dudosa utilidad.
Desde el momento en
que los fabricantes del Sistema de marcapasos y los investigadores principales
relacionados con el estudio que condujo a la decisión de la FDA han de tener
los recursos necesarios y la experiencia científica suficiente, debería haber
seguido inmediatamente a los resultados favorecedores un estudio aleatorizado
con grupos control. Una vez que un dispositivo o un fármaco es aprobado por la
FDA, es más difícil de llevar a cabo una investigación formal que evalúe la
eficacia, lo cual podría haber contribuido al bajo reclutamiento del estudio de
marcapasos diafragmático. Otra cuestión importante es cuánto es de útil y
fiable el uso de historias clínicas como control en el estudio previo. Los
controles a base de evoluciones clínicas se usaron por primera vez para la ELA
en un estudio acerca del carbonato de litio, en respuesta a un artículo que
describía los beneficios potenciales del litio el cual provocó una gran
expectativa en la comunidad de enfermos de ELA. EL uso de tales controles
estaba correctamente justificado en el caso del litio ya que estaban
proyectados varios estudios aleatorizados con grupos control para el mismo.
Casi todo el mundo está de acuerdo en que los estudios con controles de
historias son solamente útiles para examinar posibilidades, y que cualquier
posibilidad de eficacia ha de seguirse de estudios aleatorizados con grupos de
control. Ya que la comunidad de enfermos de ELA posee una gran cantidad de
datos acumulados, los estudios significativos basados en evoluciones pueden
suponer una opción viable en el futuro, pero la forma de seleccionar estos
datos para cada ensayo es todavía un aspecto de importancia fundamental.
A pesar de que los investigadores del
grupo DiPALS comentan las posibles razones de los malos resultados de la
combinación de la ventilación no invasiva con los marcapasos diafragmáticos en
su artículo, los mecanismos responsables de esto deberían de haberse estudiado
mediante pulsioximetría nocturna y, en algunos pacientes, con polisomnografía.
Esta información hubiera sido de ayuda para aprender sobre manejo de la
ventilación no invasiva en el futuro. Nuestra experiencia con el marcapasos
diafragmático plantea varias cuestiones importantes acerca del diseño adecuado
de los ensayos clínicos y desde fases precoces de la enfermedad. Es muy
necesario redactar unas nuevas líneas maestras internacionales para los ensayos
clínicos en la ELA, que podrían detallar como llevar a cabo más ensayos
efectivos y eficientes en el futuro, habida cuenta de que las guías maestras
actuales ya datan de 16 años atrás.
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